10月20日，海軍發(fā)布了兩棲攻擊艦“好人理查德”號(hào)火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告，400多頁(yè)圖文并茂，這里摘錄一些吧。
四大因素
去年7月12日，一場(chǎng)大火把兩棲攻擊艦“好人理查德”燒了4天，撲滅后最終也因?yàn)樾迯?fù)代價(jià)過(guò)高而被迫報(bào)廢，損失超過(guò)20億美元。目前海軍斷定火災(zāi)是一名水兵故意縱火而引發(fā)，已經(jīng)進(jìn)入司法程序；但有關(guān)部門(mén)在消防和在港維修管理方面的一連串問(wèn)題，最終導(dǎo)致了火災(zāi)一發(fā)不可收拾，全艦報(bào)廢的結(jié)果。具體問(wèn)題有四點(diǎn)：
1、設(shè)備不佳：整個(gè)19個(gè)月的在港維修升級(jí)期間，全艦設(shè)備和系統(tǒng)狀態(tài)不利于消防安全，大量的熱量/煙霧報(bào)警系統(tǒng)關(guān)閉，艦內(nèi)通話系統(tǒng)關(guān)閉，消防系統(tǒng)離線，內(nèi)部雜物和可燃物質(zhì)堆積。例如，火災(zāi)當(dāng)天上午，全艦87%的消防站被設(shè)置在“非活動(dòng)”的維護(hù)狀態(tài)；
2、訓(xùn)練不足：在港維護(hù)升級(jí)期間的艦員的訓(xùn)練和戰(zhàn)備不足。多次消防演習(xí)成績(jī)不達(dá)標(biāo)，參訓(xùn)人數(shù)不足，缺乏在港維修狀態(tài)下的基本消防知識(shí)，不熟悉如何動(dòng)員和協(xié)調(diào)地方上的消防力量。例如，截止事發(fā)前，艦員已經(jīng)連續(xù)14天滅火器使用訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)不達(dá)標(biāo)；
3、基地不重視：“好人理查德”從事的是一次長(zhǎng)達(dá)2年耗資2億多美元的大修升級(jí)，為接納F-35戰(zhàn)機(jī)作準(zhǔn)備。船廠改造階段完成后，返回基地的后續(xù)改造階段，基地岸上單位的協(xié)調(diào)與支持工作沒(méi)有達(dá)到預(yù)期。所在的西南地區(qū)維護(hù)中心SWRMC的安全消防要求不達(dá)標(biāo)，未能向上級(jí)傳達(dá)在港戰(zhàn)艦的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)，未能識(shí)別一些風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。圣迭戈基地NBSD在組織地方消防員熟悉海軍戰(zhàn)艦方面工作不到位，未能驗(yàn)證地方消防隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)戰(zhàn)艦火災(zāi)的培訓(xùn)結(jié)果，也未能有效練習(xí)雙方的應(yīng)急行動(dòng)；
4、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都沒(méi)有有效監(jiān)督下屬在火災(zāi)中的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)根源是對(duì)各級(jí)組織在監(jiān)督執(zhí)行中的作用和責(zé)任的書(shū)面規(guī)定缺乏明確界定。下一步將追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，包括退休的：根據(jù)調(diào)查報(bào)告，已經(jīng)識(shí)別出多個(gè)司令部36名軍官，包括5名將軍將要承擔(dān)責(zé)任。
圖：即將被問(wèn)責(zé)的幾位將軍們
悲催的第一天
2020年7月12日，見(jiàn)習(xí)水兵Ryan Sawyer Mays選擇的日子不能更巧：當(dāng)時(shí)在港繼續(xù)維修升級(jí)狀態(tài)的“好人理查德”（以下簡(jiǎn)稱BHR）特別脆弱，大部分系統(tǒng)處于維護(hù)關(guān)閉狀態(tài)；腳手架、裝修材料、承包商的設(shè)備散落在艙內(nèi)各處；船上還新裝載了大量不同單位的零部件、器材、易燃可燃材料、外包裝；關(guān)鍵是87%的消防系統(tǒng)處于離線狀態(tài)；
周日早上，值班艦員很少（編制1000多當(dāng)天只有115人值班）；艦上最高值班軍官是第一次以值班指揮官身份上崗，還有點(diǎn)小緊張；陸戰(zhàn)隊(duì)剛把一批車(chē)輛和裝備塞進(jìn)了那個(gè)車(chē)輛艙；
火災(zāi)源自V區(qū)（主甲板/機(jī)庫(kù)甲板以下-5層）的一個(gè)陸戰(zhàn)隊(duì)的車(chē)輛設(shè)備甲板，里面有十多個(gè)貨盤(pán)，包括膠合板、線軸、木材、二氧化碳?xì)馄俊⑺栖?chē)、椅子、彈藥車(chē)、3輛燃料車(chē)、叉車(chē)、載人升降機(jī)、拖拉機(jī)。里面找到了小兵縱火的證據(jù)和目擊證人。
圖2，最初縱火區(qū)域示意圖
最初的異常在早升旗之后，大約0800，一名女水兵下崗后去自動(dòng)售貨機(jī)買(mǎi)零食，發(fā)現(xiàn)下面車(chē)輛甲板有朦朧的白色煙霧，但她沒(méi)有報(bào)告，她事后解釋說(shuō)“沒(méi)有聞到煙味啊”。
0810，另一名水手在V區(qū)上層一個(gè)側(cè)舷門(mén)口跟一個(gè)哨兵嘮嗑，提到V區(qū)的坡道有白煙冒上來(lái)，哨兵這才緊張起來(lái)，跑上坡道，穿過(guò)機(jī)庫(kù)，到達(dá)尾甲板，才找到一名軍官報(bào)告了此事。
0815，工程部值班人員遇到一名承包商工人，也說(shuō)食堂附近有煙霧，EDO趕緊去查看，路上遇到另一名艦員也是來(lái)調(diào)查煙霧傳聞的。
結(jié)果這是出了問(wèn)題了，幾個(gè)渠道來(lái)的關(guān)于煙霧的說(shuō)法不一致（如：白煙、黑煙、火災(zāi)），導(dǎo)致了對(duì)煙霧來(lái)源、位置的困惑（如：上V區(qū)，下V區(qū)，機(jī)庫(kù)坡道），并且遲遲沒(méi)有通過(guò)最便利的1MC全艦廣播來(lái)報(bào)告。
圖：由于上下V區(qū)幾個(gè)空間是相通的，的確難以判斷到底是哪層
0820，值班士官才在日志中寫(xiě)下“下V發(fā)生火災(zāi)”
但此時(shí)值星官OOD跟損管中心值班員之間還有人為分歧，認(rèn)為煙霧可能是良性原因，例如啟動(dòng)了應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)等，延遲了警報(bào)。
0822，船上終于開(kāi)始敲船鐘，意味著遇到緊急情況；
0825，旁邊的驅(qū)逐艦DDG 59和DDG 62紛紛報(bào)告說(shuō)，“BHR在冒黑煙”，兩艦紛紛按照海軍應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)了自己的Q&A救援小組，一隊(duì)11人，另一隊(duì)8人，第一時(shí)間跑過(guò)碼頭來(lái)到BHR的機(jī)庫(kù)，但調(diào)查表明，這兩個(gè)救援小組都沒(méi)有接到明確命令來(lái)加入滅火行動(dòng)。
0825，港口的安全反恐戰(zhàn)術(shù)值班員在港內(nèi)發(fā)布“艦船失火”的無(wú)線電警報(bào)；
調(diào)查報(bào)告顯示：最初的幾分鐘里，艦上大部分通訊系統(tǒng)沒(méi)有啟用，官兵們居然是用手機(jī)在聯(lián)絡(luò)。即使是最保底的1MC全艦廣播，也在某些區(qū)域離線了，包括關(guān)鍵的損管指揮中心；大家都不慌不忙；第一批損管人員下到V區(qū)時(shí)，缺乏有效的戰(zhàn)術(shù)和配合，沒(méi)有將有限的滅火劑用于最初的起火點(diǎn)和隔離火災(zāi)邊界，導(dǎo)致煙霧和熱量加劇。再就是找不到可用的消防站，216個(gè)中的187個(gè)當(dāng)時(shí)被關(guān)閉，不在線。
煙霧與混亂
與此同時(shí)，BHR艦員急忙召集消防隊(duì)，調(diào)查起火地點(diǎn)。盡管濃濃的令人窒息的煙霧在船上蔓延，并且存在隨時(shí)可能的爆炸風(fēng)險(xiǎn)，但一些水手，包括幾名資深軍士長(zhǎng)，居然都沒(méi)有按照要求穿戴所需的消防裝備。因?yàn)樗麄冨e(cuò)誤地認(rèn)為，他們不能在穿著黃綠迷彩的III 型海軍工作服時(shí)穿消防裝備（早期版本不防火）——因?yàn)槠綍r(shí)的訓(xùn)練都是穿著IFRV藍(lán)色阻燃連體工作服進(jìn)行的。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，船上的消防隊(duì)人員裝備不完備，有些配備了自給式呼吸器和消防裝置，而另一些則沒(méi)有。
幾支水手消防隊(duì)冒險(xiǎn)前往Upper V，用熱成像儀發(fā)現(xiàn)了熱點(diǎn)但沒(méi)有明火。當(dāng)水手們開(kāi)始鋪設(shè)水龍帶以撲滅蔓延的火勢(shì)時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)一些消防站的消防水龍丟失，以及水龍帶配件損壞。
此外，損管中心沒(méi)有統(tǒng)一的指令，也沒(méi)有任何全艦公告——畢竟1MC不通啊。
損管中心值班主管表示，他和 EDO 都不知道火災(zāi)有多嚴(yán)重，直到后來(lái)的被迫撤離。損管中央值班員或 EDO 從未嘗試啟動(dòng)任何其他設(shè)備或啟動(dòng)水成膜泡沫 (AFFF) 消防系統(tǒng)。
調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)：“盡管沒(méi)有收到任何全艦公告其他火情報(bào)告，但 EDO 和 損管中央值班員都沒(méi)有去核實(shí)自己的全艦公告是否已被廣播?！薄@兩人在相互打啞謎么？——“盡管值班的高級(jí) EDO（姓名已刪減）沒(méi)有聽(tīng)到損管中心在1MC上的任何公告，但他沒(méi)有想辦法去損管中心核實(shí)一下到EDO和損管中心誰(shuí)來(lái)對(duì)消防工作進(jìn)行負(fù)責(zé)?！?br />
更糟糕的是，船上安裝的 AFFF 系統(tǒng)沒(méi)有投入使用，“部分原因是沒(méi)有正確執(zhí)行維護(hù)以使其準(zhǔn)備就緒，部分原因是船員對(duì)能力和可用性不熟悉，”首席調(diào)查員寫(xiě)道。船上的許多艙口和門(mén)——本來(lái)是隔離火勢(shì)和減緩蔓延的第一道防線——鋪滿了施工所需的一些臨時(shí)公共設(shè)施（電纜、電話線、通風(fēng)管等），無(wú)法及時(shí)關(guān)閉。
圖：AFFF和1MC面板形同虛設(shè)
兩名船員告訴海軍犯罪調(diào)查局NICS的調(diào)查人員，“他們表示不可能在下 V 區(qū)設(shè)置消防邊界，因?yàn)樗目臻g太大了。此外，他們報(bào)告說(shuō)火勢(shì)蔓延太快，無(wú)法設(shè)定有效邊界。
但另一些值班水手在接受調(diào)查時(shí)表示，他們既不知道如何設(shè)置消防邊界，也不知道如何實(shí)施快速隔離封艙操作。在一年多前的大修工作啟動(dòng)初期，進(jìn)行過(guò)有限的快速隔斷封艙培訓(xùn)，但此后再也沒(méi)有重復(fù)進(jìn)行，也沒(méi)有再次強(qiáng)調(diào)?！?br />
0900，在機(jī)庫(kù)苦等指令的兩支消防隊(duì)——包括來(lái)自驅(qū)逐艦DDG 59一支——被告知因?yàn)闊熿F要被從機(jī)庫(kù)疏散，他們眼睜睜跟著“無(wú)數(shù)” BHR水手疏散，而不是去滅火。
0915，機(jī)庫(kù)內(nèi)不斷惡化的煙霧狀況導(dǎo)致 CDO 在與船長(zhǎng)協(xié)商后命令所有沒(méi)有 SCBA自給式氧氣面罩的人員撤離該船。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“關(guān)于此疏散命令是否通過(guò) 1MC 傳達(dá)，有不同的報(bào)道。”
水手搜索了居住區(qū)以疏散任何迷路的船員，其中一名水手在沒(méi)有佩戴任何緊急呼吸設(shè)備的情況下搜索了 15 分鐘后倒在了通道中。另一名水手把她抬到機(jī)庫(kù)，在那里她“恢復(fù)了知覺(jué)”并因吸入煙霧而被疏散。
調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，疏散船上的船員中居然沒(méi)有人使用緊急呼吸裝置（EEBD）——（即使KTV里那種紅盒子里的，本來(lái)艦上到處都是，包括每人床鋪底下），這是一個(gè)裝有壓縮空氣的金屬瓶。他們寫(xiě)道：“關(guān)于所有床鋪下是否都安裝了 EEBD，存在相互矛盾的說(shuō)法?！?他們調(diào)查的一名水手說(shuō)自己試圖尋找 EEBD但找不到，大多數(shù)水手“沒(méi)有試圖尋找 EEBD，或者擔(dān)心返回尋找 EEBD 可能會(huì)導(dǎo)致他們被火困住?！?br />
混合爆炸
船長(zhǎng)索羅曼于上午9點(diǎn)05分趕回基地，并在 2 號(hào)碼頭設(shè)立的滅火臨時(shí)指揮所會(huì)見(jiàn)了地方上的聯(lián)邦消防局和圣迭戈城市消防隊(duì)長(zhǎng)。
火災(zāi)應(yīng)急響應(yīng)隊(duì)伍本來(lái)已經(jīng)很強(qiáng)大，因?yàn)殡S后的火災(zāi)警報(bào)廣播要求額外的幫助，而當(dāng)?shù)叵啦块T(mén)根據(jù)以往的互助協(xié)議，積極響應(yīng)，向基地派遣了更多人手。但是，盡管聯(lián)邦消防隊(duì)已將水龍帶鋪設(shè)到下 V區(qū)，但火災(zāi)發(fā)生一小時(shí)后依然沒(méi)有水或者阻燃劑澆到火頭上?；馂?zāi)蔓延2小時(shí)后，在第一批消防員（來(lái)自圣迭戈消防局） 才開(kāi)始往火焰上噴水。
0951，在上層車(chē)輛甲板上，圣迭戈的消防員主動(dòng)在空間右舷側(cè)滅火。他們告訴調(diào)查人員，雖然不熟悉戰(zhàn)艦的布局，但他們還是到達(dá)了火場(chǎng)的一個(gè)區(qū)域，并在火勢(shì)持續(xù)多方向蔓延導(dǎo)致情況惡化之前，又與大火搏斗了至少 30 分鐘。
那時(shí)，煙霧已經(jīng)變得濃黑色，意味著燃燒不充分，大量可燃粉塵在聚集，一位地方消防員告訴他的團(tuán)隊(duì)：“這個(gè)艙即將爆炸?！?br />
1037，現(xiàn)場(chǎng)指揮部下令所有消防隊(duì)撤離該船。
1050，“在最后一名消防員離開(kāi)船上大約 90 秒后，船上發(fā)生了大規(guī)模爆炸”。隨之而來(lái)的沖擊波擊倒了碼頭上的人，并將碎片吹到了旁邊的驅(qū)逐艦DDG 62上。巨大的煙霧在圣迭戈灣的晴朗天空中高高升起。報(bào)告說(shuō)，如果當(dāng)時(shí)船上有水手和消防員，一定會(huì)有傷亡。
盡管BHR船員進(jìn)行了最初的搜索，圣迭戈城市消防隊(duì)在最初幾小時(shí)做出了一些行動(dòng)，但最初的關(guān)鍵幾分鐘和幾小時(shí)的延遲，使得火勢(shì)得以蔓延到了這艘戰(zhàn)艦全部14層甲板的11層。
圖：被火災(zāi)波及的區(qū)域示意圖
火焰點(diǎn)爆了壓縮空氣罐，氣體和蒸汽提供了大量氧氣又助長(zhǎng)了火勢(shì)。而從通風(fēng)口和通道流入的空氣，在兩棲攻擊艦獨(dú)特的塢艙、車(chē)輛艙、機(jī)庫(kù)中空結(jié)構(gòu)里，就像一個(gè)加高了煙囪的北京涮羊肉銅火鍋，助長(zhǎng)了火勢(shì)向上和向下蔓延，穿艙破壁。
首席調(diào)查員在執(zhí)行摘要中寫(xiě)道：“這次爆炸是在兩個(gè)多小時(shí)的努力之后發(fā)生的，當(dāng)時(shí)船上沒(méi)有任何消防系統(tǒng)在運(yùn)行，任何相關(guān)組織也沒(méi)有采取有效行動(dòng)來(lái)限制煙霧和火災(zāi)的蔓延?！?當(dāng)這艘船被疏散時(shí)，“船上沒(méi)有人、沒(méi)有可用的消防系統(tǒng)，BHR的火災(zāi)是暢通無(wú)阻的?！?br />
“隨后在船上重新站穩(wěn)腳跟的嘗試依賴于各種臨時(shí)策略，提供的滅火劑太少，無(wú)法阻止火勢(shì)蔓延的速度。在第一天的努力中，專(zhuān)業(yè)人員從未被應(yīng)用于火場(chǎng)，一旦火勢(shì)蔓延到下 V 區(qū)周邊并蔓延到整艘船，就失去了這樣做的機(jī)會(huì)。
官僚主義之火
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，官僚主義阻礙了消防工作。
在第一天，BHR的水手消防隊(duì)沒(méi)有與聯(lián)邦消防局的工作人員有效協(xié)同。雖然碼頭上其他戰(zhàn)艦都開(kāi)始派遣損管消防隊(duì)幫助滅火，但最初的努力基本上是無(wú)組織狀態(tài)。五天來(lái)，海軍消防隊(duì)、地方消防隊(duì)被2號(hào)碼頭上不同指揮部呼來(lái)喝去，卻沒(méi)有誰(shuí)向其他人明確表明誰(shuí)負(fù)責(zé)滅火任務(wù)。
圖：最初的多個(gè)指揮線，造成令出多頭
圣地亞哥消防隊(duì)SDFD在最初2小時(shí)“英雄”了一把在以后，隨著第一次人員疏散下船后，就沒(méi)能重新上船。圣迭戈消防隊(duì)SDFD說(shuō)，他們將從碼頭提供支持，但不會(huì)重新上船，并援引他們的手冊(cè)說(shuō)：“對(duì)消防員構(gòu)成重大風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)只有在有可能挽救生命時(shí)才能進(jìn)行。”——而此時(shí)船上已經(jīng)沒(méi)人被困——而且BHR這次火災(zāi)的確疏散很積極，全程沒(méi)有人死亡，只是些輕傷。
但是SDFD這個(gè)決定，讓聯(lián)邦消防和海軍對(duì)這些地方消防隊(duì)的安全政策感到沮喪。聯(lián)邦消防局負(fù)責(zé)人在與BHR所屬的海軍第3遠(yuǎn)征打擊群司令討論后，對(duì)圣迭戈SDFD負(fù)責(zé)人說(shuō)：“如果你們不打算提供有意義的援助來(lái)?yè)錅缁馂?zāi)，那就走吧！”
結(jié)果，SDFD就真的走了！不僅如此，后面那些熱情高漲趕來(lái)幫忙的其他地方消防隊(duì)也跟著SDFD走了，理由都是相同的——畢竟他們也都是地方消防員，消防員的生命也是命?！@對(duì)現(xiàn)場(chǎng)海軍消防隊(duì)還是有不小打擊的。
好在隨著下午其他海軍戰(zhàn)艦的消防隊(duì)抵達(dá)協(xié)助，更多的官兵加入了聯(lián)邦消防隊(duì)，但無(wú)法控制當(dāng)天下午火勢(shì)的繼續(xù)蔓延。
1830，大火“燃燒了整個(gè)船，大約三層甲板著火，其中包括飛行甲板上的設(shè)備和上層建筑”。
1855，第二次爆炸震動(dòng)了這艘船，造成多名消防員“多處輕微的震蕩和爆炸型傷害”，并促使第二次疏散，使消防工作又停止了幾個(gè)小時(shí)。
第二次爆炸源自位于船舶左舷上 V 形坡道下方的輔機(jī)分隔艙中的 8 英寸直徑的一個(gè)JP-5噴氣燃料管，位于閥門(mén)區(qū) (3-81-2-Q) ，”調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)?！斑@次爆炸將相鄰隔間的發(fā)動(dòng)機(jī)測(cè)試區(qū) (3-82-2-Q) 的一扇水密門(mén)炸開(kāi)，吹到上 V 的右舷，并產(chǎn)生了一個(gè)巨大的火球?！?br />
圖：燒化了的鋁合金結(jié)構(gòu)
隨著火勢(shì)的持續(xù)蔓延，海軍最擔(dān)心的是艦艇上層建筑的完整性下降、飛行甲板翹曲和巨大的機(jī)庫(kù)倒塌。那天晚上，根據(jù)海軍西南地區(qū)指揮官和圣迭戈市長(zhǎng)之間的協(xié)商，圣迭戈消防隊(duì)SDFD派直升機(jī)評(píng)估了火災(zāi)影響，熱成像顯示上層建筑燃燒火焰溫度高達(dá)650攝氏度。幾個(gè)小時(shí)后，頭兩架海軍“海鷹”直升機(jī)開(kāi)始向艦艇噴射鹽水，在四天內(nèi)總共進(jìn)行了1649架次噴灑作業(yè)。
圖4，熱成像儀看飛行甲板，已經(jīng)溫度很高
到第二天，盡管消防力量增強(qiáng)，但船內(nèi)空間的火勢(shì)仍然失控，配備了熱成像儀的無(wú)人機(jī)幫助識(shí)別熱點(diǎn)。
到第三天，這些空間被挖出洞來(lái)，以便部署AFFF水成泡沫。大功率消防泵將海水噴射到上層建筑上。
報(bào)告發(fā)現(xiàn)，BHR本艦臨時(shí)滅火指揮部和 FedFire聯(lián)邦消防局滅火臨時(shí)指揮部之間的溝通問(wèn)題繼續(xù)阻礙了滅火工作。
消防員在支付辦公室與頑固的火焰作斗爭(zhēng)，高溫還延遲了團(tuán)隊(duì)到達(dá)聯(lián)合情報(bào)中心，充滿碎片的居住區(qū)的火災(zāi)不斷死灰復(fù)燃。
與此同時(shí)，所有涌入船上的水都需要進(jìn)行大量的排水扶正操作，以抵消裝滿水的艙室造成的傾斜。
但7 月 15 日2230，積聚在 O1 和 O2層的消防水太多，以至于戰(zhàn)艦“經(jīng)歷了從右傾 2.1 度到左傾4.9 度的快速變化”。而且這發(fā)生在 90 秒內(nèi)。于是船上的消防隊(duì)第三次被疏散，消防工作停止了近兩個(gè)小時(shí)。
7 月 16 日，ESG-3 編隊(duì)指揮官宣布大火終于被撲滅。
調(diào)查人員寫(xiě)道：“火災(zāi)響應(yīng)的整體指揮和控制最初是混亂的，但隨著時(shí)間的推移，它通過(guò)臨時(shí)滅火指揮部的統(tǒng)一指揮和領(lǐng)導(dǎo)，得到了改善?！?br />
“盡管第一次爆炸前，BHR的艦長(zhǎng)CO、副長(zhǎng)XO、總軍士長(zhǎng)CMC、機(jī)電長(zhǎng)和損管負(fù)責(zé)人DCA 都在碼頭上，但他們幾位本艦核心領(lǐng)導(dǎo)班子未能建立對(duì)局勢(shì)的有效指揮和控制，也沒(méi)有采取有力行動(dòng)整合各方力量。
“最后，還是靠他們的上一級(jí)，第三遠(yuǎn)征打擊群 (ESG-3) 編隊(duì)司令，該艦的戰(zhàn)術(shù)執(zhí)行官（本來(lái)在大修期間沒(méi)他啥事），接過(guò)手來(lái)指揮艦上滅火，填補(bǔ)了指揮缺位，有效協(xié)調(diào)各種內(nèi)外部力量和資源，建立臨時(shí)應(yīng)急響應(yīng)小組，并理順了對(duì)外接口，撲滅了大火?！钡?，也太晚了，在評(píng)估了修理這艘船的成本后，海軍決定報(bào)廢BHR。
圖6，正確的艦船火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組結(jié)構(gòu)
今年4 月，這艘船從 2 號(hào)碼頭被拖走，穿過(guò)巴拿馬運(yùn)河到達(dá)德州，國(guó)際拆船有限公司在那里以 366 萬(wàn)美元的價(jià)格買(mǎi)下了這艘船的殘骸，不日將變成墨西哥生產(chǎn)的汽車(chē)零件、水暖件、下水道篦子之類(lèi)回到美國(guó)。
跟潛艇“邁阿密”火災(zāi)的聯(lián)系
2012 年，海軍在緬因州樸茨茅斯海軍造船廠維修“洛杉磯”級(jí)潛艇 USS Miami (SSN-755)時(shí)，一名面臨失戀危機(jī)的船廠工人因?yàn)閷?duì)996加班不滿，在船上放了一把火好提前下班，導(dǎo)致了海軍花了7.5 億美元來(lái)修復(fù)，潛艇也被迫提前退役。
事后，海軍海上系統(tǒng)司令部制定了一套新的程序來(lái)防止船舶在維護(hù)時(shí)發(fā)生火災(zāi)——《NAVSEA 技術(shù)出版物，工業(yè)船舶防火和響應(yīng)安全手冊(cè)》，即 8010 手冊(cè)。
“針對(duì)這場(chǎng)火災(zāi)，美國(guó)艦隊(duì)司令部 (USFF) 指揮官召集了一個(gè)火災(zāi)審查小組，來(lái)分析雖然有現(xiàn)成的防火計(jì)劃和資源，為何“邁阿密”號(hào)依然在造船廠被燒了？”
那么回過(guò)頭來(lái)看BHR火災(zāi)：“正如8010所述，船舶進(jìn)入維修環(huán)境時(shí)降低的消防安全措施，是制定8010的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，避免事故重演?！?br />
然而比對(duì)8010 手冊(cè)的程序，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)8年后的BHR壓根沒(méi)有吸取教訓(xùn)。
“在過(guò)去 5 年中，針對(duì)消防安全的新政策和新整改措施，在整個(gè)海軍維護(hù)工作中的落實(shí)情況不一致或未能落實(shí)……大家總是強(qiáng)調(diào)這本源自民間造船企業(yè)的8010手冊(cè)，其措施在全海軍推行時(shí)又不適應(yīng)的地方，如私人造船廠vs海軍公立船塢，常規(guī)船只vs核動(dòng)力船只，水面戰(zhàn)艦vs潛艇，承包商工人vs海軍官兵的差異。此外，海軍海上系統(tǒng)司令部 (NAVSEA)、海軍設(shè)施司令部和海軍水面部隊(duì)太平洋艦隊(duì)內(nèi)部缺乏對(duì)8010程序進(jìn)行修改完善、合規(guī)性和有效的監(jiān)督——也就是說(shuō)，那些穿制服的一等人壓根不想讓乙方教自己做事情，沒(méi)有認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
圖11，20180717-20200712期間，海軍各艦8010消防訓(xùn)練完成情況，紅色是沒(méi)完成
于是，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，BHR號(hào)上的大多數(shù)水手并不熟悉 8010 手冊(cè)的更新內(nèi)容。報(bào)告稱：“這些人員普遍不熟悉 8010 手冊(cè)的內(nèi)容，并評(píng)論說(shuō)他們的培訓(xùn)沒(méi)有讓他們準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)類(lèi)似這次在BHR上發(fā)生的大規(guī)模火災(zāi)?！?br />
在最后的意見(jiàn)中，調(diào)查人員說(shuō)：“BHR事故與邁阿密號(hào)事故的相似性，并不是這種事故再次發(fā)生的借口；反而證明了我們未能吃一塹長(zhǎng)一智?！?/p>
