10月20日，海軍發(fā)布了兩棲攻擊艦“好人理查德”號火災事故調(diào)查報告，400多頁圖文并茂，這里摘錄一些吧。
四大因素
去年7月12日，一場大火把兩棲攻擊艦“好人理查德”燒了4天，撲滅后最終也因為修復代價過高而被迫報廢，損失超過20億美元。目前海軍斷定火災是一名水兵故意縱火而引發(fā)，已經(jīng)進入司法程序；但有關部門在消防和在港維修管理方面的一連串問題，最終導致了火災一發(fā)不可收拾，全艦報廢的結果。具體問題有四點：
1、設備不佳：整個19個月的在港維修升級期間，全艦設備和系統(tǒng)狀態(tài)不利于消防安全，大量的熱量/煙霧報警系統(tǒng)關閉，艦內(nèi)通話系統(tǒng)關閉，消防系統(tǒng)離線，內(nèi)部雜物和可燃物質(zhì)堆積。例如，火災當天上午，全艦87%的消防站被設置在“非活動”的維護狀態(tài)；
2、訓練不足：在港維護升級期間的艦員的訓練和戰(zhàn)備不足。多次消防演習成績不達標，參訓人數(shù)不足，缺乏在港維修狀態(tài)下的基本消防知識，不熟悉如何動員和協(xié)調(diào)地方上的消防力量。例如，截止事發(fā)前，艦員已經(jīng)連續(xù)14天滅火器使用訓練時長不達標；
3、基地不重視：“好人理查德”從事的是一次長達2年耗資2億多美元的大修升級，為接納F-35戰(zhàn)機作準備。船廠改造階段完成后，返回基地的后續(xù)改造階段，基地岸上單位的協(xié)調(diào)與支持工作沒有達到預期。所在的西南地區(qū)維護中心SWRMC的安全消防要求不達標，未能向上級傳達在港戰(zhàn)艦的火災風險，未能識別一些風險點。圣迭戈基地NBSD在組織地方消防員熟悉海軍戰(zhàn)艦方面工作不到位，未能驗證地方消防隊應對戰(zhàn)艦火災的培訓結果，也未能有效練習雙方的應急行動；
4、領導責任：各級領導都沒有有效監(jiān)督下屬在火災中的風險。一個根源是對各級組織在監(jiān)督執(zhí)行中的作用和責任的書面規(guī)定缺乏明確界定。下一步將追究領導責任，包括退休的：根據(jù)調(diào)查報告，已經(jīng)識別出多個司令部36名軍官，包括5名將軍將要承擔責任。
圖：即將被問責的幾位將軍們
悲催的第一天
2020年7月12日，見習水兵Ryan Sawyer Mays選擇的日子不能更巧：當時在港繼續(xù)維修升級狀態(tài)的“好人理查德”（以下簡稱BHR）特別脆弱，大部分系統(tǒng)處于維護關閉狀態(tài)；腳手架、裝修材料、承包商的設備散落在艙內(nèi)各處；船上還新裝載了大量不同單位的零部件、器材、易燃可燃材料、外包裝；關鍵是87%的消防系統(tǒng)處于離線狀態(tài)；
周日早上，值班艦員很少（編制1000多當天只有115人值班）；艦上最高值班軍官是第一次以值班指揮官身份上崗，還有點小緊張；陸戰(zhàn)隊剛把一批車輛和裝備塞進了那個車輛艙；
火災源自V區(qū)（主甲板/機庫甲板以下-5層）的一個陸戰(zhàn)隊的車輛設備甲板，里面有十多個貨盤，包括膠合板、線軸、木材、二氧化碳氣瓶、水推車、椅子、彈藥車、3輛燃料車、叉車、載人升降機、拖拉機。里面找到了小兵縱火的證據(jù)和目擊證人。
圖2，最初縱火區(qū)域示意圖
最初的異常在早升旗之后，大約0800，一名女水兵下崗后去自動售貨機買零食，發(fā)現(xiàn)下面車輛甲板有朦朧的白色煙霧，但她沒有報告，她事后解釋說“沒有聞到煙味啊”。
0810，另一名水手在V區(qū)上層一個側舷門口跟一個哨兵嘮嗑，提到V區(qū)的坡道有白煙冒上來，哨兵這才緊張起來，跑上坡道，穿過機庫，到達尾甲板，才找到一名軍官報告了此事。
0815，工程部值班人員遇到一名承包商工人，也說食堂附近有煙霧，EDO趕緊去查看，路上遇到另一名艦員也是來調(diào)查煙霧傳聞的。
結果這是出了問題了，幾個渠道來的關于煙霧的說法不一致（如：白煙、黑煙、火災），導致了對煙霧來源、位置的困惑（如：上V區(qū)，下V區(qū)，機庫坡道），并且遲遲沒有通過最便利的1MC全艦廣播來報告。
圖：由于上下V區(qū)幾個空間是相通的，的確難以判斷到底是哪層
0820，值班士官才在日志中寫下“下V發(fā)生火災”
但此時值星官OOD跟損管中心值班員之間還有人為分歧，認為煙霧可能是良性原因，例如啟動了應急柴油發(fā)電機等，延遲了警報。
0822，船上終于開始敲船鐘，意味著遇到緊急情況；
0825，旁邊的驅逐艦DDG 59和DDG 62紛紛報告說，“BHR在冒黑煙”，兩艦紛紛按照海軍應急預案啟動了自己的Q&A救援小組，一隊11人，另一隊8人，第一時間跑過碼頭來到BHR的機庫，但調(diào)查表明，這兩個救援小組都沒有接到明確命令來加入滅火行動。
0825，港口的安全反恐戰(zhàn)術值班員在港內(nèi)發(fā)布“艦船失火”的無線電警報；
調(diào)查報告顯示：最初的幾分鐘里，艦上大部分通訊系統(tǒng)沒有啟用，官兵們居然是用手機在聯(lián)絡。即使是最保底的1MC全艦廣播，也在某些區(qū)域離線了，包括關鍵的損管指揮中心；大家都不慌不忙；第一批損管人員下到V區(qū)時，缺乏有效的戰(zhàn)術和配合，沒有將有限的滅火劑用于最初的起火點和隔離火災邊界，導致煙霧和熱量加劇。再就是找不到可用的消防站，216個中的187個當時被關閉，不在線。
煙霧與混亂
與此同時，BHR艦員急忙召集消防隊，調(diào)查起火地點。盡管濃濃的令人窒息的煙霧在船上蔓延，并且存在隨時可能的爆炸風險，但一些水手，包括幾名資深軍士長，居然都沒有按照要求穿戴所需的消防裝備。因為他們錯誤地認為，他們不能在穿著黃綠迷彩的III 型海軍工作服時穿消防裝備（早期版本不防火）——因為平時的訓練都是穿著IFRV藍色阻燃連體工作服進行的。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，船上的消防隊人員裝備不完備，有些配備了自給式呼吸器和消防裝置，而另一些則沒有。
幾支水手消防隊冒險前往Upper V，用熱成像儀發(fā)現(xiàn)了熱點但沒有明火。當水手們開始鋪設水龍帶以撲滅蔓延的火勢時，他們發(fā)現(xiàn)一些消防站的消防水龍丟失，以及水龍帶配件損壞。
此外，損管中心沒有統(tǒng)一的指令，也沒有任何全艦公告——畢竟1MC不通啊。
損管中心值班主管表示，他和 EDO 都不知道火災有多嚴重，直到后來的被迫撤離。損管中央值班員或 EDO 從未嘗試啟動任何其他設備或啟動水成膜泡沫 (AFFF) 消防系統(tǒng)。
調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)：“盡管沒有收到任何全艦公告其他火情報告，但 EDO 和 損管中央值班員都沒有去核實自己的全艦公告是否已被廣播?！薄@兩人在相互打啞謎么？——“盡管值班的高級 EDO（姓名已刪減）沒有聽到損管中心在1MC上的任何公告，但他沒有想辦法去損管中心核實一下到EDO和損管中心誰來對消防工作進行負責?！?br />
更糟糕的是，船上安裝的 AFFF 系統(tǒng)沒有投入使用，“部分原因是沒有正確執(zhí)行維護以使其準備就緒，部分原因是船員對能力和可用性不熟悉，”首席調(diào)查員寫道。船上的許多艙口和門——本來是隔離火勢和減緩蔓延的第一道防線——鋪滿了施工所需的一些臨時公共設施（電纜、電話線、通風管等），無法及時關閉。
圖：AFFF和1MC面板形同虛設
兩名船員告訴海軍犯罪調(diào)查局NICS的調(diào)查人員，“他們表示不可能在下 V 區(qū)設置消防邊界，因為它的空間太大了。此外，他們報告說火勢蔓延太快，無法設定有效邊界。
但另一些值班水手在接受調(diào)查時表示，他們既不知道如何設置消防邊界，也不知道如何實施快速隔離封艙操作。在一年多前的大修工作啟動初期，進行過有限的快速隔斷封艙培訓，但此后再也沒有重復進行，也沒有再次強調(diào)。”
0900，在機庫苦等指令的兩支消防隊——包括來自驅逐艦DDG 59一支——被告知因為煙霧要被從機庫疏散，他們眼睜睜跟著“無數(shù)” BHR水手疏散，而不是去滅火。
0915，機庫內(nèi)不斷惡化的煙霧狀況導致 CDO 在與船長協(xié)商后命令所有沒有 SCBA自給式氧氣面罩的人員撤離該船。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“關于此疏散命令是否通過 1MC 傳達，有不同的報道。”
水手搜索了居住區(qū)以疏散任何迷路的船員，其中一名水手在沒有佩戴任何緊急呼吸設備的情況下搜索了 15 分鐘后倒在了通道中。另一名水手把她抬到機庫，在那里她“恢復了知覺”并因吸入煙霧而被疏散。
調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，疏散船上的船員中居然沒有人使用緊急呼吸裝置（EEBD）——（即使KTV里那種紅盒子里的，本來艦上到處都是，包括每人床鋪底下），這是一個裝有壓縮空氣的金屬瓶。他們寫道：“關于所有床鋪下是否都安裝了 EEBD，存在相互矛盾的說法。” 他們調(diào)查的一名水手說自己試圖尋找 EEBD但找不到，大多數(shù)水手“沒有試圖尋找 EEBD，或者擔心返回尋找 EEBD 可能會導致他們被火困住?！?br />
混合爆炸
船長索羅曼于上午9點05分趕回基地，并在 2 號碼頭設立的滅火臨時指揮所會見了地方上的聯(lián)邦消防局和圣迭戈城市消防隊長。
火災應急響應隊伍本來已經(jīng)很強大，因為隨后的火災警報廣播要求額外的幫助，而當?shù)叵啦块T根據(jù)以往的互助協(xié)議，積極響應，向基地派遣了更多人手。但是，盡管聯(lián)邦消防隊已將水龍帶鋪設到下 V區(qū)，但火災發(fā)生一小時后依然沒有水或者阻燃劑澆到火頭上?；馂穆?小時后，在第一批消防員（來自圣迭戈消防局） 才開始往火焰上噴水。
0951，在上層車輛甲板上，圣迭戈的消防員主動在空間右舷側滅火。他們告訴調(diào)查人員，雖然不熟悉戰(zhàn)艦的布局，但他們還是到達了火場的一個區(qū)域，并在火勢持續(xù)多方向蔓延導致情況惡化之前，又與大火搏斗了至少 30 分鐘。
那時，煙霧已經(jīng)變得濃黑色，意味著燃燒不充分，大量可燃粉塵在聚集，一位地方消防員告訴他的團隊：“這個艙即將爆炸。”
1037，現(xiàn)場指揮部下令所有消防隊撤離該船。
1050，“在最后一名消防員離開船上大約 90 秒后，船上發(fā)生了大規(guī)模爆炸”。隨之而來的沖擊波擊倒了碼頭上的人，并將碎片吹到了旁邊的驅逐艦DDG 62上。巨大的煙霧在圣迭戈灣的晴朗天空中高高升起。報告說，如果當時船上有水手和消防員，一定會有傷亡。
盡管BHR船員進行了最初的搜索，圣迭戈城市消防隊在最初幾小時做出了一些行動，但最初的關鍵幾分鐘和幾小時的延遲，使得火勢得以蔓延到了這艘戰(zhàn)艦全部14層甲板的11層。
圖：被火災波及的區(qū)域示意圖
火焰點爆了壓縮空氣罐，氣體和蒸汽提供了大量氧氣又助長了火勢。而從通風口和通道流入的空氣，在兩棲攻擊艦獨特的塢艙、車輛艙、機庫中空結構里，就像一個加高了煙囪的北京涮羊肉銅火鍋，助長了火勢向上和向下蔓延，穿艙破壁。
首席調(diào)查員在執(zhí)行摘要中寫道：“這次爆炸是在兩個多小時的努力之后發(fā)生的，當時船上沒有任何消防系統(tǒng)在運行，任何相關組織也沒有采取有效行動來限制煙霧和火災的蔓延。” 當這艘船被疏散時，“船上沒有人、沒有可用的消防系統(tǒng)，BHR的火災是暢通無阻的?！?br />
“隨后在船上重新站穩(wěn)腳跟的嘗試依賴于各種臨時策略，提供的滅火劑太少，無法阻止火勢蔓延的速度。在第一天的努力中，專業(yè)人員從未被應用于火場，一旦火勢蔓延到下 V 區(qū)周邊并蔓延到整艘船，就失去了這樣做的機會。
官僚主義之火
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，官僚主義阻礙了消防工作。
在第一天，BHR的水手消防隊沒有與聯(lián)邦消防局的工作人員有效協(xié)同。雖然碼頭上其他戰(zhàn)艦都開始派遣損管消防隊幫助滅火，但最初的努力基本上是無組織狀態(tài)。五天來，海軍消防隊、地方消防隊被2號碼頭上不同指揮部呼來喝去，卻沒有誰向其他人明確表明誰負責滅火任務。
圖：最初的多個指揮線，造成令出多頭
圣地亞哥消防隊SDFD在最初2小時“英雄”了一把在以后，隨著第一次人員疏散下船后，就沒能重新上船。圣迭戈消防隊SDFD說，他們將從碼頭提供支持，但不會重新上船，并援引他們的手冊說：“對消防員構成重大風險的活動只有在有可能挽救生命時才能進行?！薄藭r船上已經(jīng)沒人被困——而且BHR這次火災的確疏散很積極，全程沒有人死亡，只是些輕傷。
但是SDFD這個決定，讓聯(lián)邦消防和海軍對這些地方消防隊的安全政策感到沮喪。聯(lián)邦消防局負責人在與BHR所屬的海軍第3遠征打擊群司令討論后，對圣迭戈SDFD負責人說：“如果你們不打算提供有意義的援助來撲滅火災，那就走吧！”
結果，SDFD就真的走了！不僅如此，后面那些熱情高漲趕來幫忙的其他地方消防隊也跟著SDFD走了，理由都是相同的——畢竟他們也都是地方消防員，消防員的生命也是命?！@對現(xiàn)場海軍消防隊還是有不小打擊的。
好在隨著下午其他海軍戰(zhàn)艦的消防隊抵達協(xié)助，更多的官兵加入了聯(lián)邦消防隊，但無法控制當天下午火勢的繼續(xù)蔓延。
1830，大火“燃燒了整個船，大約三層甲板著火，其中包括飛行甲板上的設備和上層建筑”。
1855，第二次爆炸震動了這艘船，造成多名消防員“多處輕微的震蕩和爆炸型傷害”，并促使第二次疏散，使消防工作又停止了幾個小時。
第二次爆炸源自位于船舶左舷上 V 形坡道下方的輔機分隔艙中的 8 英寸直徑的一個JP-5噴氣燃料管，位于閥門區(qū) (3-81-2-Q) ，”調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)。“這次爆炸將相鄰隔間的發(fā)動機測試區(qū) (3-82-2-Q) 的一扇水密門炸開，吹到上 V 的右舷，并產(chǎn)生了一個巨大的火球?！?br />
圖：燒化了的鋁合金結構
隨著火勢的持續(xù)蔓延，海軍最擔心的是艦艇上層建筑的完整性下降、飛行甲板翹曲和巨大的機庫倒塌。那天晚上，根據(jù)海軍西南地區(qū)指揮官和圣迭戈市長之間的協(xié)商，圣迭戈消防隊SDFD派直升機評估了火災影響，熱成像顯示上層建筑燃燒火焰溫度高達650攝氏度。幾個小時后，頭兩架海軍“海鷹”直升機開始向艦艇噴射鹽水，在四天內(nèi)總共進行了1649架次噴灑作業(yè)。
圖4，熱成像儀看飛行甲板，已經(jīng)溫度很高
到第二天，盡管消防力量增強，但船內(nèi)空間的火勢仍然失控，配備了熱成像儀的無人機幫助識別熱點。
到第三天，這些空間被挖出洞來，以便部署AFFF水成泡沫。大功率消防泵將海水噴射到上層建筑上。
報告發(fā)現(xiàn)，BHR本艦臨時滅火指揮部和 FedFire聯(lián)邦消防局滅火臨時指揮部之間的溝通問題繼續(xù)阻礙了滅火工作。
消防員在支付辦公室與頑固的火焰作斗爭，高溫還延遲了團隊到達聯(lián)合情報中心，充滿碎片的居住區(qū)的火災不斷死灰復燃。
與此同時，所有涌入船上的水都需要進行大量的排水扶正操作，以抵消裝滿水的艙室造成的傾斜。
但7 月 15 日2230，積聚在 O1 和 O2層的消防水太多，以至于戰(zhàn)艦“經(jīng)歷了從右傾 2.1 度到左傾4.9 度的快速變化”。而且這發(fā)生在 90 秒內(nèi)。于是船上的消防隊第三次被疏散，消防工作停止了近兩個小時。
7 月 16 日，ESG-3 編隊指揮官宣布大火終于被撲滅。
調(diào)查人員寫道：“火災響應的整體指揮和控制最初是混亂的，但隨著時間的推移，它通過臨時滅火指揮部的統(tǒng)一指揮和領導，得到了改善?！?br />
“盡管第一次爆炸前，BHR的艦長CO、副長XO、總軍士長CMC、機電長和損管負責人DCA 都在碼頭上，但他們幾位本艦核心領導班子未能建立對局勢的有效指揮和控制，也沒有采取有力行動整合各方力量。
“最后，還是靠他們的上一級，第三遠征打擊群 (ESG-3) 編隊司令，該艦的戰(zhàn)術執(zhí)行官（本來在大修期間沒他啥事），接過手來指揮艦上滅火，填補了指揮缺位，有效協(xié)調(diào)各種內(nèi)外部力量和資源，建立臨時應急響應小組，并理順了對外接口，撲滅了大火。”但是，也太晚了，在評估了修理這艘船的成本后，海軍決定報廢BHR。
圖6，正確的艦船火災現(xiàn)場領導小組結構
今年4 月，這艘船從 2 號碼頭被拖走，穿過巴拿馬運河到達德州，國際拆船有限公司在那里以 366 萬美元的價格買下了這艘船的殘骸，不日將變成墨西哥生產(chǎn)的汽車零件、水暖件、下水道篦子之類回到美國。
跟潛艇“邁阿密”火災的聯(lián)系
2012 年，海軍在緬因州樸茨茅斯海軍造船廠維修“洛杉磯”級潛艇 USS Miami (SSN-755)時，一名面臨失戀危機的船廠工人因為對996加班不滿，在船上放了一把火好提前下班，導致了海軍花了7.5 億美元來修復，潛艇也被迫提前退役。
事后，海軍海上系統(tǒng)司令部制定了一套新的程序來防止船舶在維護時發(fā)生火災——《NAVSEA 技術出版物，工業(yè)船舶防火和響應安全手冊》，即 8010 手冊。
“針對這場火災，美國艦隊司令部 (USFF) 指揮官召集了一個火災審查小組，來分析雖然有現(xiàn)成的防火計劃和資源，為何“邁阿密”號依然在造船廠被燒了？”
那么回過頭來看BHR火災：“正如8010所述，船舶進入維修環(huán)境時降低的消防安全措施，是制定8010的關鍵驅動因素，避免事故重演?！?br />
然而比對8010 手冊的程序，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)8年后的BHR壓根沒有吸取教訓。
“在過去 5 年中，針對消防安全的新政策和新整改措施，在整個海軍維護工作中的落實情況不一致或未能落實……大家總是強調(diào)這本源自民間造船企業(yè)的8010手冊，其措施在全海軍推行時又不適應的地方，如私人造船廠vs海軍公立船塢，常規(guī)船只vs核動力船只，水面戰(zhàn)艦vs潛艇，承包商工人vs海軍官兵的差異。此外，海軍海上系統(tǒng)司令部 (NAVSEA)、海軍設施司令部和海軍水面部隊太平洋艦隊內(nèi)部缺乏對8010程序進行修改完善、合規(guī)性和有效的監(jiān)督——也就是說，那些穿制服的一等人壓根不想讓乙方教自己做事情，沒有認真貫徹執(zhí)行。
圖11，20180717-20200712期間，海軍各艦8010消防訓練完成情況，紅色是沒完成
于是，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，BHR號上的大多數(shù)水手并不熟悉 8010 手冊的更新內(nèi)容。報告稱：“這些人員普遍不熟悉 8010 手冊的內(nèi)容，并評論說他們的培訓沒有讓他們準備好應對類似這次在BHR上發(fā)生的大規(guī)模火災?！?br />
在最后的意見中，調(diào)查人員說：“BHR事故與邁阿密號事故的相似性，并不是這種事故再次發(fā)生的借口；反而證明了我們未能吃一塹長一智?！?/p>
